Описание
Торговое наименование
АТОРВАСТАТИН-САНТО®
Международное непатентованное название
Аторвастатин
Лекарственная форма, дозировка
Таблетки, покрытые оболочкой 10 мг, 20 мг и 40 мг
Фармакотерапевтическая группа
Сердечно-сосудистая система. Липид-модифицирующие препараты. Липид-модифицирующие препараты, простые. HMG-CoA-редуктазы ингибиторы. Аторвастатин
Код АТХ С10AA05
Показания к применению
- дополнение к диете для снижения повышенного уровня общего холестерина, холестерина (ОХс), холестерина ЛПНП (Хс-ЛПНП)), аполипопротеина В и триглицеридов у взрослых, подростков и детей в возрасте от 10 лет и с первичной гиперхолестеринемией, в том числе наследственной (гетерозиготной) гиперхолестеринемией или комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (Фредриксоновский тип IIа и IIb), когда диета и другие немедикаментозные меры оказывают достаточного эффекта.
- для снижения уровня общего холестерина (ОХс) и холестерина ЛПНП (Хс-ЛПНП) у взрослых с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией в дополнение к другим методам лечения (например, ЛПНП аферез), или в тех случаях, когда применения других методов невозможно.
Профилактика сердечно-сосудистых нарушений
Профилактика сердечно-сосудистых нарушений у взрослых пациентов, у которых имеется высокий риск первого сердечно-сосудистого события, в качестве дополнительной меры на фоне коррекции других факторов риска.
Перечень сведений, необходимых до начала применения
Противопоказания
- гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ
- активное заболевание печени или повышение активности трансаминаз сыворотки (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) неясного генеза
- беременность и период лактации, а также женщины репродуктивного возраста, не пользующиеся адекватными методами контрацепции.
Необходимые меры предосторожности при применении
Действие на печень
До начала лечения и периодически во время лечения необходимо контролировать показатели функции печени. При развитии у пациентов любых проявлений или симптомов, свидетельствующих о нарушении следует провести у них определение биохимических показателей ее функции. При повышении активности трансаминаз их уровень следует контролировать вплоть до нормализации. Если активность трансаминаз, более чем в три раза превышающая верхнюю границу нормы (ВГН), сохраняется, рекомендуется снизить дозу или отменить прием АТОРВАСТАТИН-САНТО®.
Следует с осторожностью применять АТОРВАСТАТИН-САНТО® у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и/или имеющих в анамнезе заболевания печени. Профилактика инсультов путем агрессивного снижения уровня холестерина (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels — SPARCL).
По данным post-hoc анализа подтипов инсульта у пациентов без ишемической болезни сердца (ИБС), недавно перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), частота геморрагического инсульта была выше у пациентов, которые первоначально получали аторвастатин в дозе 80 мг, по сравнению с плацебо. Повышенный риск особенно часто отмечался у пациентов, перенесших геморрагический инсульт или лакунарный инфаркт на момент включения в исследование. Для пациентов, перенесших геморрагический инсульт или лакунарный инфаркт, соотношение риска и пользы аторвастатина в дозе 80 мг неизвестно, поэтому перед началом лечения необходимо тщательно проанализировать потенциальный риск возникновения геморрагического инсульта.
Влияние на скелетную мускулатуру
Как и другие ингибиторы ГМГ-КоА — редуктазы, аторвастатина в редких случаях может оказывать влияние на скелетные мышцы и вызывать развитие миалгии, миозита и миопатии, которые могут прогрессировать до рабдомиолиза (потенциально опасного для жизни состояния), который характеризуется выраженным повышением уровня креатининкиназы (КК) (в > 10 раз выше ВГН), миоглобинемией и миоглобинурией, которые могут привести к развитию почечной недостаточности.
Имеются очень редкие сообщения иммуноопосредованной некротизирующей миопатии (ИОНМ) во время или после лечения некоторыми статинами. ИОНМ клинически характеризуется стойкой слабостью проксимальной мускулатуры и повышенным уровнем креатинкиназы в сыворотке, которые сохраняются несмотря на отмену лечения статинами.
До начала лечения
АТОРВАСТАТИН-САНТО® следует с осторожностью назначать пациентам с предрасполагающими факторами развития рабдомиолиза. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) следует измерять до начала лечения статинами в следующих ситуациях:
- нарушение функции почек
- гипотиреоз
- наследственные мышечные расстройства в личном или семейном анамнезе
- случай мышечной токсичности, вызванной статином или фибратом в анамнезе
- заболевание печени в анамнезе и/или употребление алкогольных напитков в значительном количестве
- у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) необходимость данных измерений следует рассматривать с учетом наличия других предрасполагающих факторов развития рабдомиолиза, следует рассмотреть вопрос о необходимости определения уровня КК
- ситуации, при которых возможно увеличение уровня тех или иных веществ плазмы крови, например, при взаимодействии лекарственных средств, а также у особых групп пациентов, включая лиц с наследственными заболеваниями
В таких ситуациях, риск лечения следует рассматривать относительно возможной пользы, и рекомендуется проводить клинический мониторинг.
Если на начальном этапе уровень КК значительно повышен (> 5 раз выше ВГН), не следует начинать лечение препаратом.
Определение уровня креатинкиназы
Не следует измерять уровень креатинкиназы (КК) после интенсивной физической нагрузки или при наличии вероятной альтернативной причины повышения КК, так как это усложняет интерпретацию значений. Если уровни КК значительно превышают исходный уровень (более чем в 5 раз выше ВГН), для подтверждения результата следует провести повторное определение уровней КК через 5 — 7 дней.
Информация для пациентов
- Следует предупредить пациентов о необходимости немедленно сообщать о возникновении мышечной боли, судорогах или слабости, особенно, если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.
- Если такие симптомы возникают в период лечения пациента аторвастатином, следует определение уровень КК. Если окажется, что он значительно повышен (в > 5 раз выше ВГН), лечение следует прекратить.
- Если симптомы со стороны мышечной ткани носят тяжелый характер и вызывают ежедневный дискомфорт, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения, даже если уровень КК < 5 раз превышает ВГН.
- Если симптомы исчезли и нормализовался уровень КК, то можно рассмотреть вопрос о повторном применении аторвастатина или другого препарата из этой группы в самой низкой дозировке при тщательном мониторинге.
- Прием аторвастатина должен быть прекращен, если будет выявлено клинически значимое повышение уровня КК (более чем в 10 раз выше ВГН), или если будет диагностирован рабдомиолиз либо подозрение на данное заболевание.
Сопутствующее лечение другими лекарственными средствами
Риск рабдомиолиза возрастает при приеме аторвастатина одновременно с некоторыми лекарственными средствами, которые могут повышать концентрацию аторвастатина в плазме крови, например, с мощными ингибиторами CYP3A4 или транспортными белками (такими как циклоспорин, телитромицин, кларитромицин, делавирдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол и ингибиторы ВИЧ-протеазы, в т. ч. ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир,саквинавир, фосампренавир и т.д.). Кроме того, может возрасти риск миопатии при одновременном использовании гемфиброзила и других производных фиброевой кислоты, боцепревира, эритромицина, ниацина и эзетимиба, телапревира или комбинации типранавира/ритонавира. Вместо данных препаратов по возможности следует рассмотреть возможность назначения альтернативных (не взаимодействующих) лекарственных средств.
Если совместный прием данных препаратов с аторвастатином необходим, следует внимательно изучить пользу и риски сопутствующей терапии. Если пациенты принимают лекарственные средства, повышающие концентрацию аторвастатина в плазме, рекомендуется назначать более низкую максимальную дозу аторвастатина. В случае применения сильных ингибиторов CYP3A4 необходимо назначать более низкую начальную дозу аторвастатина, а также рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг данных пациентов.
Препарат АТОРВАСТАТИН-САНТО® нельзя назначать совместно с системными лекарственными формами фузидовой кислоты или в пределах 7 дней после прекращения лечения фузидовой кислотой. У пациентов, у которых применение системного препарата фузидовой кислоты признано необходимым, лечение статином должно быть прекращено на период лечения фузидовой кислотой. Имеются сообщения о развитии рабдомиолиза (в том числе нескольких случаев со смертельным исходом) у пациентов, получающих комбинированное лечение фузидовой кислотой и статинами. Пациенту следует рекомендовать незамедлительно обратиться к врачу при возникновении любых симптомов мышечной слабости, боли или болезненности.
Терапию статином можно возобновить через семь дней после последней дозы фузидовой кислоты.
В исключительных обстоятельствах, когда требуется длительное системное применение фузидовой кислоты, например — для лечения тяжелых инфекций, необходимость совместного применения препарата АТОРВАСТАТИН-САНТО® и фузидовой кислоты необходимо оценивать только на индивидуальной основе и при тщательном медицинском наблюдении.
Применение у детей
Не наблюдалось клинически значимого влияния на рост и половое созревание в ходе трехлетнего исследования на основании оценки общего созревания и развития, оценки по шкале Таннера и измерения роста и массы тела.
Интерстициальная болезнь легких
Были зарегистрированы исключительно редкие случаи интерстициальной болезни легких при особенно длительном приеме некоторых статинов. Наблюдались следующие симптомы: одышка, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния здоровья (усталость, потеря веса и лихорадочное состояние). Если есть подозрения на то, что у пациента интерстициальная болезнь легких, терапию статинами необходимо прекратить.
Сахарный диабет
Некоторые данные свидетельствуют о том, что статины как класс препаратов повышают уровень глюкозы в крови, а у некоторых пациентов с высоким риском развития диабета гипергликемия может достигнуть степени, при которой целесообразно назначение формального лечения диабета. Однако данный риск нивелируется снижением риска развития сосудистых заболеваний с помощью статинов и, следовательно, не должен быть причиной прекращения лечения статинами. Мониторинг пациентов, относящихся к группе риска (с уровнем глюкозы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, ИМТ>30 кг/м, повышенным уровнем триглицеридов, гипертонией), должен проводиться как клиническими, так и биохимическими методами контроля в соответствии с национальными рекомендациями.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
Влияние совместно принимаемых лекарственных средств на действие аторвастатина
Аторвастатин метаболизируется цитохромом P4503A4 (CYP3A4) и является субстратом для транспортных белков, например, транспортера печеночного захвата — ОАТР1В1. Одновременное применение лекарственных средств, являющихся ингибиторами CYP3A4 или транспортных белков, может привести к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови и повысить риск развития миопатии.
Также риск может возрасти при одновременном приеме аторвастатина с другими лекарственными средствами, способными вызывать миопатию, например, с производными фибриновой кислоты и эзетимибом
Ингибиторы CYP3A4
Было доказано, что мощные ингибиторы CYP3A4 приводят к значительному повышению концентрации аторвастатина (см. таблицу 1 и подробную информацию ниже). Одновременного применения мощных ингибиторов CYP3A4 (например, циклоспорина, телитромицина, кларитромицина, делавирдина, стирипентола, кетоконазола, вориконазола, итраконазола, позаконазола и ингибиторов протеазы ВИЧ, включая ритонавир, лопинавир, атазанавир, индинавир, дарунавир и т.д.) следует по возможности избегать. Если совместный прием данных лекарственных средств с аторвастатином неизбежен, следует уменьшить начальную и максимальную дозы аторвастатина, и рекомендуется соответствующий клинический мониторинг пациентов (см. таблицу 1).
Ингибиторы CYP3A4 умеренного действия
Ингибиторы CYP3A4 умеренного действия (например, эритромицин, дилтиазем, верапамил и флуконазол) могут вызывать повышение концентрации аторвастатина в плазме (см. таблицу 1). Повышенный риск миопатии наблюдается при использовании эритромицина в сочетании со статинами. Исследования взаимодействия лекарственных средств с изучением влияния амиодарона или верапамила на аторвастатин не проводились. Установлено, что амиодарон и верапамил ингибируют активность CYP3A4, поэтому их совместное использование с аторвастатином может привести к усилению его действия. Таким образом, необходимо назначать более низкую максимальную дозу аторвастатина и рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг пациентов приодновременном приеме препарата с ингибиторами CYP3A4 умеренного действия. Соответствующие клинические наблюдения рекомендуются после начала терапии или после коррекции дозы ингибитора.
Индукторы CYP3A4
Одновременный прием аторвастатина с индукторами цитохрома Р4503А (например, с эфавирензом, рифампицином, зверобоем) может привести к переменному снижению концентрации аторвастатина в плазме. В связи с двойным механизмом взаимодействия рифампицина (индукцией цитохрома Р4503А и ингибированием транспортера поглощения препарата печенью OATP1B1) рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку прием аторвастатина некоторое время после рифампицина вызывает значительное снижение концентрации аторвастатина в плазме. Однако влияние аторвастатина на концентрацию рифампицина в гепатоцитах не установлено, поэтому если сопутствующий прием неизбежен, необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентами на предмет эффективности терапии.
Ингибиторы белков-переносчиков
Ингибиторы транспортных белков (например, циклоспорин) могут усиливать общее воздействие аторвастатина (см.таблицу 1). Эффект ингибирования транспортеров поглощения препарата печенью на концентрацию аторвастатина в гепатоцитах неизвестен. Если сопутствующий прием неизбежен, рекомендуется уменьшить дозу и проводить клинический мониторинг эффективности терапии (см. таблицу 1).
Гемфиброзил/производные фибриновой кислоты
Монотерапия фибратами иногда вызывает проблемы со стороны мышечной системы, включая рабдомиолиз. Данный риск может возрастать при сопутствующем приеме фиброевой кислоты и аторвастатина. Если сопутствующий прием неизбежен, для достижения терапевтической цели необходимо назначать самые малые дозы аторвастатина и осуществлять надлежащее наблюдение за пациентами.
Эзетимиб
Монотерапия эзетимибом вызывает проблемы со стороны мышечной системы, включая рабдомиолиз. Поэтому данный риск может возрастать при сопутствующем приеме эзетимиба и аторвастатина. Рекомендуется проводить соответствующий клинический мониторинг таких пациентов.
Koлестипол
Концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме была ниже (прибл. на 25%) по сравнению с сопутствующей терапией колестиполом и аторвастатином. Влияние на уровень липидов было больше, при одновременном приеме препаратов аторвастатина и колестипола в сравнении с уровнем при монотерапии данными препаратами.
Фузидиевая кислота
Исследования взаимодействия аторвастатина и фузидиевой кислоты не проводились. Как и в случае с другими статинами, в ходе послерегистрационных наблюдений за сопутствующей терапией аторвастатином и фузидиевой кислотой были отмечены проблемы со стороны мышц, в т. ч. рабдомиолиз. Механизм данного взаимодействия неизвестен. За пациентами следует осуществлять тщательное наблюдение, и в некоторых случаях временно приостановить назначение аторвастатина.
Колхицин
Несмотря на то, что исследования взаимодействия аторвастатина и колхицина не проводились, сообщались случаи миопатии при сопутствующей терапии аторвастатином и колхицином, и таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении аторвастатина вместе с колхицином.
Влияние аторвастатина на другие лекарственные препараты
Дигоксин
При совместном приеме многократных доз дигоксина и 10 мг аторвастатина равновесные концентрации дигоксина увеличивались незначительно. Пациенты, принимающие дигоксин, подлежат врачебному наблюдению.
Пероральные контрацептивы
Совместное использование аторвастатина и пероральных контрацептивов вызывает повышение концентрации норэтиндрона и этинилэстрадиола в плазме.
Варфарин
В клинических исследованиях с участием пациентов, продолжительно принимающих варфарин, одновременное назначение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки вызывало незначительное уменьшение протромбинового времени на приблизительно 1,7 секунды в течение первых 4 дней приема данной комбинации препаратов. Протромбиновое время возвратилось к исходным значениям в течение 15 дней применения аторвастатина. Хотя отмечены только очень редкие клинические случаи выраженных взаимодействий с противосвертывающими препаратами, протромбиновое время следует определить до начала лечения аторвастатином у пациентов, принимающих кумарин, и соответственно в начальной фазе лечения, чтобы убедиться, что данный показатель существенно не изменяется. После стабилизации протромбинового времени, данный показатель следует контролировать в интервалах, которые обычно соблюдаются пациентами при применении кумарина. При изменении дозы или прекращении лечения аторвастатином необходимо повторное проведение данной процедуры. Применение аторвастатина у пациентов, не принимающих антикоагулянты не связано с появлением кровотечений или изменением протромбинового времени.
Дети
Исследования лекарственного взаимодействия проводились только с участием взрослых. Степень лекарственного взаимодействия у детей неизвестна. Выше представлены показатели взаимодействий для взрослых, поэтому при лечении детей необходимо принимать во внимание.
Таблица 1: Влияние одновременного применения лекарственных продуктов на фармакокинетику аторвастатина
| Одновременно применяемый лекарственный продукт и способ дозирования | Аторвастатин |
| Доза (мг) | Изменение AUC& | Клинические рекомендации# |
| Типранавир 500 мг BID/ Ритонавир 200 мг BID, 8 дней (с 14 до 21 дня) | 40 мг в 1-й день, 10 мг в 20-й день | 9,4 | В случае, когда одновременное применение аторвастатина является необходимым, не следует превышать 10 мг аторвастатина в сутки. Показано проведение клинического наблюдения за такими пациентами. |
| Телапревир 750 мг каждые 8 часов, 10 дней | 20 мг, SD | 7,9 |
| Циклоспорин 5,2 мг/кг/сутки, постоянная доза | 10 мг OD в течение 28 дней | 8,7 |
| Лопинавир 400 мг BID/ Ритонавир 100 мг BID, 14 дней | 20 мг OD в течение 4 дней | 5,9 | В случае, когда одновременное применение аторвастатина является необходимым, рекомендуется применение меньших поддерживающих доз. При дозах более 20 мг, показано проводить наблюдение за пациентом. |
| Кларитромицин 500 мг BID, 9 дней | 80 мг OD в течение 8 дней | 4,54 |
| Саквинавир 400 мг BID/ Ритонавир 300 мг BID, с 5-7 дня, увеличенная до 400 мг BID в 8 день), в днях 5-18, 30 минут после приема аторвастатина | 40 мг OD в течение 4 дней | 3,9 | В случае, когда одновременное применение аторвастатина является необходимым, рекомендуется применение меньших поддерживающих доз. При дозах аторвастатина более 40 мг, показано проводить наблюдение за пациентом. |
| Дарунавир 300 мг BID/Ритонавир 100 мг BID, 9 дней | 10 мг OD в течение 4 дней | 3,4 |
| Итраконазол 200 мг OD, 4 дней | 40 мг SD | 3,3 |
| Фосампренавир 700 мг BID/ Ритонавир 100 мг BID, 14 дней | 10 мг OD в течение 4 дней | 2,5 |
| Фосампренавир 1400 мг BID, 14 дней | 10 мг OD в течение 4 дней | 2,3 |
| Нелфинавир 1250 мг BID, 14 дней | 10 мг OD в течение 28 дней | 1,74 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| Грейпфрутовый сок, 240 мл OD* | 40 мг SD | 1,37 | Одновременный прием большого количества грейпфрутового сока и прием аторвастатина не рекомендуется. |
| Дилтиазем 240 мг OD, 28 дней | 40 мг SD | 1,51 | После начала лечения дилтиаземом или подборки его дозы рекомендуется наблюдение за клиническим состоянием пациента. |
| Эритромицин 500 мг QID, 7 дней | 10 мг SD | 1,33 | Рекомендуется более низкая максимальная доза и наблюдение за пациентом. |
| Амлодипин 10 мг, однократная доза | 80 мг SD | ↑ 1,18 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| Циметидин 300 мг QID, 2 недели | 10 мг OD в течение 2 недель | 1,00 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| Суспензия гидроксида алюминия и гидроксида магния, нейтрализующая желудочный сок, 30 мл QID, 2 недели | 10 мг OD в течение 4 недель | 0,66 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| Эфавиренз 600 мг OD, 14 дней | 10 мг в течение 3 дней | 0,59 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| Рифампин 600 мг OD, 7 дней (комбинация) | 40 мг SD | 1,12 | В случае, когда нельзя избежать одновременного применения аторвастатина и рифампицина, рекомендуется одновременный прием препаратов и клиническое наблюдение. |
| Рифампин 600 мг OD, 5 дней (несколько приемов) | 40 мг SD | 0,20 |
| Гемфиброзил 600 мг BID, 7 дней | 40 мг SD | 1,35 | Рекомендуется более низкая начальная доза и наблюдение за пациентом. |
| Фенофибрат 160 мг OD, 7 дней | 40 мг SD | 1,03 | Рекомендуется более низкая начальная доза и наблюдение за пациентом. |
| Боцепревир 800 мг TID,7 дней | 40 мг SD | 2,3 | Рекомендуется более низкая начальная доза и наблюдение за пациентом.Во время одночастного применения с боцепреви-ром доза аторвастатина не должна превышать 20 мг в сутки. |
& Данные, представленные в форме «в х- раз» изменения представляют отношение между значением, полученным при комбинации препаратов и значением, полученным только для аторвастатина (например 1- раз = отсутствие изменений). Данные в процентном отношении (%) представляют % различия по отношению к аторвастатину (например: 0% = отсутствие изменений).
# Клиническое значение.
* Содержит один или более ингредиентов, подавляющих CYP3A4, и может повышать концентрацию в плазме лекарственных препаратов, метаболизируемых посредством CYP3A4. Прием одного 240 мл стакана грейпфрутового сока также вызывал снижение AUC активного ортогидроксилового метаболита на 20,4%. Употребление больших количеств грейпфрутового сока (свыше 1,2 литра в сутки в течение 5 дней) увеличивало 2,5-кратно AUC аторвастатина и AUC aктивных ингредиентов (аторвастатина и его активных метаболитов).
Повышение обозначено стрелкой «↑», а снижение — «↓»
OD = один раз в сутки; SD = одноразовая доза; BID = два раза в сутки; TID = три раза в сутки
QID = четыре раза в сутки
Таблица 2: Влияние аторвастатина на фармакокинетику лекарственных продуктов, применяемых одновременно
| Аторвастатин и режим дозирования | Лекарственный продукт для совместного применения |
| Лекарственный продукт/Доза (мг) | Изменение AUC& | Клинические рекомендации |
| 80 мг OD в течение 10 дней | Дигоксин 0,25 мг OD, 20 дней | 1,15 | Необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентами, принимающими дигоксин. |
| 40 мг OD в течение 22 дней | Пероральные контрацептивы OD, 2 месяца— норетиндрон 1 мг— этинилоэстрадиол 35 мкг | 1,281,19 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| 80 мг OD в течение 15 дней | * Феназон, 600 мг SD | 1,03 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| 10 мг SD | Типранавир 500 мг BID/ритонавир 200 мг BID, 7 дней | 1,08 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| 10 мг OD в течение 4 дней | Фосампренавир 1400 мг BID, 14 дней | 0,73 | Особые рекомендации отсутствуют. |
| 10 мг OD в течение 4 дней | Фосампренавир 700 мг BID/ритонавир 100 мг BID, 14 дней | 0,99 | Особые рекомендации отсутствуют. |
& Данные в процентном отношении (%) представляют % различия по отношению к аторвастатину (например: 0% = отсутствие изменений).
* Одновременное введение многократных доз аторвастатина и феназона не оказывало или оказывало незначительное влияние на клиренс феназона.
OD = один раз в сутки; SD = одноразовая доза, BID = два раза в сутки
